张家口市城乡居民医疗保险门诊特殊病报销

张家口城乡居民医疗保险特殊病管理办法

一、门诊特殊病病种和待遇

第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病(合并严重并发症)、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)。政策范围内报销比例50%，每人每年最高支付限额1200元，每季度限额300元。

第二类：心肌梗塞(含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后)、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。政策范围内报销比例55%，每人每年最高支付限额2000元，每季度限额500元。

第三类：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病(精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍)、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。政策范围内报销比例60%，每人每年最高支付限额4000元，每季度限额1000元。

第四类：恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后、白血病、血友病。政策范围内报销比例70%。

第五类：苯丙酮尿症，基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额75000元。

第六类(仅限于符合救助条件的贫困人口)：风心病、肺心病、慢性肾炎、精神障碍、精神病(分裂情感性精神障碍、严重精神发育迟滞)，报销比例及最高支付限额按照河北省政府办公厅《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案(试行)》(冀政办字[]131号)的规定执行，实行按季度限额。

参保患者根据本人的实际情况，允许申报其中的一种门诊特殊病，即参保患者只能享受一种门诊特殊病待遇。

二、门诊特殊病鉴定

门诊特殊病鉴定工作由医疗保险经办机构负责组织实施，每季度组织一次。凡参保并按时足额缴纳医疗保险费的参保人员，患以上一种疾病的，需填写《张家口市基本医疗保险门诊特殊病审批表》，并提供相关的疾病资料(诊断证明、住院病历、检查化验单等复印件)，由个人申报。申报时间为每年3月1-10日、6月1-10日、9月1-10日、12月1-10日的正常工作日，医疗保险经办机构接收申报资料初审后，通知门诊特殊病的鉴定时间和地点。

医疗保险经办机构通过组织定点医院专家，按照《张家口市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定标准》鉴定，符合门诊特殊病鉴定诊断标准的将列入门诊特殊病管理范围，同时发放《张家口市基本医疗保险门诊特殊病就医证》，自发证之日起开始享受待遇，发证之前发生的门诊特殊病费用不予报销。

三、门诊特殊病管理

1、定点医院选择：患者根据本人情况，在市域内定点医院中可选择一家医院作为门诊特殊病就医的定点医院;已办理异地居住就医手续的人员，可从其报备的医院中选择一家作为门诊特殊病就医的定点医院。

患者选择定点医院就医满一年，方可申请办理定点医院的变更。

2、门诊特殊病就诊：患者就诊时需出示《张家口市基本医疗保险门诊特殊病就医证》和社会保障卡(或医保卡、证)，定点医院接受患者就诊时，需认真核实身份的真实性和有效性，并做好政策的解释说明工作。

3、门诊特殊病用药和检查：要严格执行《张家口市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病用药和诊疗目录，不得出借门诊特殊病就医证，也不得冒用他人名义检查治疗。如有违反，一经查实，除按《张家口市人民政府关于城乡居民基本医疗保险的实施意见》进行责任追究外，还要暂停门诊特殊病待遇一年。

4、门诊特殊病患者报销用药单处方开具，不得将本病种自费用药、非本病种用药与报销用药开在同一张处方上。

5、门诊特殊病用药量：口服用药每次不得超过15天量，肌注或静脉注射用药每次不得超过7天量，中草药每次不得超过7天量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，口服用药量可适当延长，但最长不得超过60天量，医师应当注明理由以备检查。

6、门诊特殊病费用结算：在定点医院就诊的患者，发生符合门诊特殊病规定的费用，不设起付标准，直接在定点医院结算，报销比例按规定执行。应由医保基金支付的部分，医院先垫付，医保经办机构审核后再按月支付给医院。

办理异地居住就医的参保人员，门诊特殊病费用由参保人员先行垫付，再到参保地医疗保险经办机构按规定报销。